Epigraph Vol. 23 Issue 1, Winter 2021

Podcast - Dieta cetogénica y estatus epiléptico súper refractario

Podcast icon Listen to Podcast in English

Transcripcion del Podcast

Presentado y producido por Nancy Volkers, oficial de comunicaciones de la ILAE

Traducido por Patricia Gómez Iglesias

Un paciente con crisis epilépticas persistentes tras 24 horas a pesar de tratamiento adecuado, se encuentra en un estatus epiléptico súper refractario. Esta patología es poco frecuente , pero a menudo conlleva mal pronóstico, con un alto porcentaje de discapacidad y/o muerte. El tratamiento de un paciente en estatus epiléptico generalmente implica un tratamiento en combinación con varios medicamentos anticrisis y anestésicos. Actualmente, otras terapias, como la dieta cetogénica, están comenzando a tener un papel más relevante en el tratamiento del estatus epiléptico superefractario.

Un artículo reciente en “Neurology Clinical Practice” ofrece consideraciones prácticas para el empleo de la dieta cetogénica en pacientes con estatus epiléptico superrefractario. La ILAE habló con dos de los autores del artículo: la dietista Neha Kaul y el epileptólogo Joshua Laing.

Neha Kaul: Soy Neha Kaul, dietista principal del Hospital Alfred e investigadora en la Escuela Clínica Central, en el Departamento de Neurociencias de la Universidad de Monash.

Neha Kaul
Neha Kaul

La razón por la que se publicó el artículo es que estamos viendo un aumento en la cantidad de centros que utilizan la dieta cetogénica como tratamiento para adultos en estatus epiléptico súper refractario. Como comunidad de dietistas, intensivistas, neurólogos, nos hemos estado comunicando entre nosotros para tratar de consensuar unas pautas que orienten el tratamiento. Ahora la dieta cetogénica es empleada con más frecuencia para tratar a estos pacientes, con una patología muy refractaria al tratamiento médico habitual. Hemos elaborado este documento con carácter orientativo, por lo que se presentan algunas consideraciones prácticas para otros centros y pretende ser una ayuda en la práctica clínica habitual.

ILAE: ¿Cuál es la evidencia científica para utilizar la dieta cetogénica en este grupo?

Kaul: La primera publicación que analiza la dieta cetogénica para tratar el estatus epiléptico súper refractario se remonta a 2008. Desde entonces ha habido alrededor de una docena de publicaciones sobre el uso de la dieta para tratar adultos. Estos estudios son principalmente pequeños y retrospectivos, por lo que no están controlados por otros tratamientos que están recibiendo los pacientes. Pero muchos de los estudios no muestran ningún daño importante en los pacientes cuando se administró la dieta y, en la mayoría de los pacientes, el estatus se resolvió en aproximadamente una semana después de comenzar la dieta.
Cuando obtuvimos los datos de todos los casos que se han descrito, 41 de 47 pacientes respondieron a la dieta. Creo que es una cifra muy convincente, pero debemos pensar en el nivel de evidencia y tener más estudios controlados.

Joshua Laing: Soy Joshua Laing, neurólogo y epileptólogo del Hospital Alfred y de Peninsula Health en Melbourne, y también hago investigación clínica en el Departamento de Neurociencias de la Universidad de Monash.

Joshua Laing
Joshua Laing

Ciertamente, en el campo del estatus epiléptico refractario y súper refractario, no tenemos una grado de evidencia alto para ninguna terapia. En este contexto, una vez que tenemos un paciente que persiste en estas epiléptico tras el tratamiento anestésico, lo consideramos en estatus superrefractario y comenzamos a pensar en terapias alternativas. En términos de selección de pacientes, pensamos en otros factores contribuyentes que pueden hacer que el paciente tenga un curso hospitalario más prolongado. Pacientes que tienen un daño neurológico agudo, como encefalitis autoinmune, lesión cerebral traumática, infección cerebral: este es el tipo de pacientes que esperamos tendrán crisis epilépticas farmacorresistentes y es posible que necesitemos terapias distintas a los medicamentos anticonvulsivos. Es en ese momento que pensamos en la dieta cetogénica y trabajamos con un neuro-dietista para comenzar y monitorearla a lo largo del tiempo.

Con fármacos anticrisis y anestésicos, la propiedad común de todos ellos es la sedación. La dieta cetogénica no es sedante. Tener un tratamiento que no sea sedante cuando se busca despertar a un paciente sin anestesia, así como tener la confianza de que la terapia puede continuar mientras se despierta al paciente, es muy reconfortante.

ILAE: ¿Qué tipo de contraindicaciones existen?

Kaul: Las principales contraindicaciones son los trastornos metabólicos, cualquier trastorno relacionado con la oxidación alterada de los ácidos grasos. Y cualquier dieta que requiera que alguien tenga una ingesta alta de carbohidratos. Para los medicamentos, lo primero a considerar es el Propofol. Es un anestésico de uso común en el estatus epiléptico. Pero cuando se usa con dieta cetogénica , puede aumentar el riesgo de síndrome de propofol, que puede ser fatal. Muy a menudo, lo primero será detener una infusión de propofol y cambiar a un agente alternativo.

ILAE: ¿Cuáles son los pasos para iniciar la dieta en un paciente que está en estatus súper refractario?

Kaul: Es un enfoque de equipo: el dietista, el neurólogo y la unidad de cuidados intensivos (UCI) trabajan juntos para asegurarse de que se administre de manera correcta y segura. Por lo general, comienza cuando el neurólogo decide que la dieta cetogénica es el próximo tratamiento que debe comenzar. Esto se discutirá de modo multidisciplinar , y un dietista examinará al paciente en busca de contraindicaciones e idoneidad del paciente desde el punto de vista nutricional, y luego se hará una prescripción de dieta cetogénica basada en las necesidades del paciente y se lo comunicará al equipo de la unidad de cuidados intensivos, asegurándose de que los médicos, enfermeras y farmacéuticos conocen el plan de tratamiento. Luego, el seguimiento: el neurólogo, el equipo de la UCI y el dietista revisan todo esto para asegurarse de que la dieta esté en un nivel terapéutico.

ILAE: ¿Cuándo decide interrumpir el tratamiento?

Kaul: Esto varía de un paciente a otro. La dieta tarda de 24 a 48 horas en alcanzar el rango terapéutico. Necesitamos monitorear cuidadosamente la situación clínica, revisar la tolerancia a la dieta así como los demás tratamientos que está recibiendo el paciente. Por lo general, reevaluamos a las dos semanas para ver si el paciente está mejorando. Consultaremos con un neurólogo y si el paciente está respondiendo, intentaremos continuar con la dieta el mayor tiempo posible, incluso después de la recuperación; podemos cambiar a una versión oral, como la dieta cetogénica clásica o Atkins modificado. Pero si el paciente tiene efectos secundarios o complicaciones, intentaremos detener la dieta antes.

ILAE: ¿Cuáles son los desafíos para hacer esto si no es una opción estándar?
La dieta cetogénica en sí existe desde hace un siglo, pero no es el medio de tratamiento más aceptado para la epilepsia.

¿Existen otros problemas logísticos con el estatus epiléptico? ¿Cuáles son los retos?

Laing: Desde la perspectiva de la epilepsia, una vez que llegamos a una situación de estatus súperrefractario, sabemos que los medicamentos anticrisis no son demasiado efectivos. Estos pacientes a menudo tienen un estado inflamatorio , también existe la teoría de que las crisis epilépticas no convulsivas dan lugar a una desregulación metabólica cerebral. Estos estadios de alteraciones inflamatorias y metabólicas concurrentes que puede tener el paciente, pueden ser tratadas a través del empleo de la dieta cetogénica. No hay mucha evidencia del éxito de los medicamentos anticrisis en estos aspectos ,por lo que el empleo de la dieta cetogénica como tratamiento antiinflamatorio puede ser una opción.

Tenemos la suerte de tener un equipo numeroso y experimentado, encabezado por Neha, que investiga mucho sobre la dieta cetogénica, y nos sentimos bastante cómodos con ella. Con este documento, esperamos educar a otros sobre lo que consideramos que es un tratamiento : seguro y eficaz.

Kaul: Creo que se debe a la confianza del equipo al administrar la dieta y saber cuáles son los efectos secundarios a tener en cuenta, cómo ajustar la prescripción de la dieta, cómo revisar todos los fármacos, se necesita un poco de práctica. Hay una gran curva de aprendizaje al principio: pienso en los primeros pacientes que tratamos y ahora nos sentimos mucho más cómodos. Mucha gente ha estado involucrada en el desarrollo de este documento. Por ello, actualmente comenzamos la dieta mucho antes en el curso del tratamiento, lo cual es algo importante a considerar. Esta no es la última opción de tratamiento.

Estamos muy contentos de que otros centros se pongan en contacto con nosotros para recibir asesoramiento sobre el empleo de la dieta cetogénica en estos pacientes. Asesoramos regularmente a otros centros sobre el manejo de la dieta cetogénica. Por eso, animaría a los intensivistas, neurólogos y dietistas a que se pongan en contacto con los centros con más experiencia si necesitan asesoramiento.

Recursos

Para obtener orientación sobre como proporcionar la dieta cetogénica, comuníquese con Neha Kaul

Practical considerations for ketogenic diet in adults with super refractory status epilepticus (Consideraciones prácticas para la dieta cetogénica en adultos con estado epiléptico súper refractario. N Kaul et al., Neurology Clinical Practice 2020. )

Food for thought: The ketogenic diet as epilepsy treatment (La dieta cetogénica como tratamiento de la epilepsia, Epígrafe, otoño de 2020)

Dieta cetogénica: Recursos del sitio web de ILAE sobre la dieta cetogénica