Epigraph Vol. 23 Issue 2, Spring 2021

Orientación del grupo de trabajo sobre la clasificación de las crisis epilépticas neonatales

Hay muchos tipos de crisis epilépticas (CE) y epilepsias. La ILAE ha publicado clasificaciones tanto paras las CE como para las epilepsias, sin embargo, estas clasificaciones no incluyen las CE neonatales. Estas ocurren poco después del nacimiento, generalmente durante la primera semana de vida y presentan aspectos diferentes a las que sufren los niños mayores y adultos.

Ronit Pressler, MD, Ph.D
Ronit Pressler, MD, Ph.D

Dos grupos de trabajo de la ILAE han pasado varios años creando un documento de consenso de clasificación de las CE neonatales. La ILAE habló con el Dr Ronit Pressler, presidente del primer grupo de trabajo y primer autor del artículo publicado en Febrero del 2021 en la revista Epilepsia (The ILAE classification of seizures and the epilepsies: Modification for seizures in the neonate)

Pressler explicó la importancia de clasificar las CE neonatales: “ Las CE neonatales son tratadas por diferentes especialistas: neonatólogos, neurólogos, genetistas, neurofisiólogos, endocrinologos, etc. En un equipo multidisciplinar es necesario emplear el mismo lenguaje. La clasificación permite una comunicación única entre todos los especialistas. .La clasificación ha llevado mucho tiempo, pero es aplicable para neurológicos y otros especialistas y válida en diferentes regiones.

ILAE: A diferencia de los niños mayores y adultos, las CE múltiples en un recién nacido , no indican epilepsia.

Pressler: “Los recién nacidos tiene crisis provocadas agudas: lesión cerebral vascular, hiposa,… Tres o cuatro días después estas lesiones pueden manifestarse a través de CE y posteriormente cesan sin que implique el diagnostico de epilepsia. El bebé podrá desarrollar una epilepsia posteriormente pero lo que el neonato presenta en ese momento son CE provocadas agudas. Por lo tanto, no tienen epilepsia y no necesariamente necesitan tratamiento a largo plazo. Necesitan tratamiento agudo y manejo agudo, pero no tratamiento durante semanas, meses y años.

Neonatal seizure causes: 
Hypoxic-ischaemic encephalopathy: 25-45%
Infarctions & hemorrage: 20-30%
Brain malformations 5-10%
Infections: 5-20%
Metabolic disorders: 7-20%
Genetic / epilepsy syndromes: 6-10%
Unknown / Other: (10%)
Neonatal Seizure Causes

ILAE: Las CE neonatales también son más sutiles que las CE en adultos. En muchas ocasos las CE son invisibles clínicamente: el bebé no parece tener una CE pero en el EEG se objetiva actividad crítica. El documento de consenso también abordó como interpretar una CE neonata en un EEG.

Pressler: La definición de una CE en un adulto, es una definición clínica. Necesita una manifestación, signos y síntomas de CE, debido a una activación neuronal anormal. El 50% de las CE en bebés no presentan signos clínicos; son puramente elecrocardiográficas. Nosotros y la ACNS ( Sociedad Estadounidense de Neurofisiología Clínica), por ejemplo, hemos identificado CE electrográficas como una CE que dura más de 10 segundos. La definición es diferente a las definición en pacientes mayores, porque definimos una CE según el EEG y no las manifestaciones clínicas.

Esta regla genera controversia, ¿ por qué algo que dura 11 segundos es una CE y algo que se ve igual pero dura 9 segundos no es una CE? Existe ausencia de consenso. A veces, los hallazgos a los 9 segundos tienen la misma implicación que los 11 segundos, pero si llamamos a todo CE, habrá sobretratamiento y eso también es peligroso. El tratamiento de un neonato que no precisa medicación podría ser deletéreo a largo plazo. Claramente, si tiene convulsiones hay que tratarlas, pero si sólo objetivados alguna onda aguda, existe el riesgo de estar tratando algo aguda a largo plazo.

ILAE: Aunque la Monitorización VEEG es el estándar hora diagnóstico muchas unidades de atención neonata no tiene acceso a él.

Pressler: En el artículo hablamos de EEG y aEEG (EEG integrado en amplitud). El estándar oro es el EEG prolongado, pero no está disponible en muchas unidades. Estados Unidos cuanta con la mayor cantidad, 24 horas, 7 días a la semana. En muchos centros, únicamente se pueden obtener un EEG de una hora durante el horario laboral. En EEUU está la mayor densidad de UMVEEG (unidades de Monitorización de video-EEG) de RN, seguido por Reino Unido, en Europa es variable y en Asia y en África los recursos, a menudo, son limitados.

En algunas regiones fuera de Europa, incluso el aEEG no está ampliamente disponible. Sin aEEG ( se muestra en el diagrama de flujo del artículo) solo las CE focales clónicas y tónicas pueden diagnosticarse con lo que llamamos certeza diagnóstica probable. Si tiene otra semiología de CE serían CE posibles. En ocasiones se tendrán que hacer un diagnóstico en base a la probabilidad del mismo y sin ayuda del EEG por ausencia de disponibilidad de recursos.

ILAE: El documento de consenso incluye pautas para evaluar y diagnosticar convulsiones neonatales. El diagnóstico temprano es importante,

Pressler: Esperamos que ayude a diagnosticar y comprender cómo abordas las CE en neonatos. Si hay una alta probabilidad de CE se ha de realizar un EEG y clasificarlas en clínicas o sólo en EEG. La semiología de las CE también aporta luz sobre la etiología de las mismas. Si el paciente tiene una semiología determinada, puede implicar el diagnóstico de epilepsia.

Cuando un neonato tiene una CE hay que tratarla de inmediato. Por ejemplo, las CE clónicas son una indicación de que es muy probable que el bebé haya tenido un evento vascular o las CE mioclónicas orientan a un error innato del metabolismo.

Photo of newborn

Previamente, se creía que el diagnóstico de las CE era suficiente, pero hay que ir más allá, y conocer su etiología, para orientar el tratamiento.

Una alta frecuencia de CE puede tener efectos a largo plazo sobre el desarrollo neurológico del paciente.Hay evidencia de estudios clínicos y en animales que muestran que cuanto más tiempo se tarda en tratar las CE, más difícil se vuelve tratarlas y más probable se hacen peor pronóstico. Es importante un diagnóstico rápido y un tratamiento dirigido.