Epilepsia y corazón: vías cruzadas de riesgo neurológico y cardiovascular

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Por Nancy Volkers, responsable de comunicaciones de ILAE

Traducido por Sindy Alice Segovia

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Volkers N, Segovia SA. Epilepsia y corazón: vías cruzadas de riesgo neurológico y cardiovascular. Epigraph 2025; 27(3): 12-17.

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Aunque la neurología y la cardiología son especialidades distintas, el cerebro y el corazón comparten muchos aspectos: células especializadas, señalización eléctrica, mecanismos de autorregulación y una alta demanda energética. Además, existe una estrecha relación entre la función neurológica y la función cardíaca, y las investigaciones han encontrado numerosos vínculos entre ambas.

La relación entre la epilepsia y las enfermedades cardíacas es cada vez más clara. Las personas con epilepsia tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas, hipertensión, fibrilación auricular e hiperlipidemia. Por el contrario, las personas con enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo tienen un mayor riesgo de epilepsia, y este riesgo va más allá del ictus. Los datos del Estudio del Corazón de Framingham muestran que la hipertensión es un factor de riesgo para la epilepsia de inicio tardío, incluso después de controlar el ictus.

Las personas con ciertos tipos de cardiopatías congénitas también tienen un mayor riesgo de padecer epilepsia. En algunos casos, las consecuencias cardíacas y neurológicas están relacionadas genéticamente: por ejemplo, ciertas mutaciones genéticas causan canalopatías que pueden afectar tanto al cerebro como al corazón.

Con el tiempo, las crisis epilépticas pueden dañar la estructura y la función del corazón, lo que aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares, incluida la muerte cardíaca súbita (MSC); este es el concepto de corazón epiléptico, sugerido en una publicación de 2020 de Richard Verrier, Trudy Pang y colegas.

Y en comparación con las personas sin epilepsia, la salud cardiovascular en las personas con epilepsia puede ser fundamentalmente diferente, y estas diferencias pueden afectar el riesgo de mortalidad, incluido el riesgo de muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP), según una investigación de Guilherme Fialho y Katia Lin.

El corazón epiléptico: efectos a lo largo del tiempo

La causa más común de muerte súbita cardíaca (MSC) en la población general es la fibrilación ventricular, que provoca un paro cardíaco. Las personas con epilepsia tienen un riesgo casi tres veces mayor de MSC que la población general.

Si bien puede haber cierta superposición entre la MSC y la SUDEP, «la muerte súbita cardíaca es consecuencia de una cardiopatía, mientras que la SUDEP excluye a los pacientes con cualquier tipo de cardiopatía que el patólogo pueda identificar», explicó Pang. «El grupo con MSC tiende a ser mayor, de 40 a 75 años, mientras que los pacientes del grupo con SUDEP son más jóvenes, de 20 a 40 años».

Pang, Verrier y sus colegas han propuesto que las crisis epilépticas crónicas, así como los medicamentos anticrisis, dañan el corazón y la vasculatura coronaria, lo que provoca disfunción eléctrica y mecánica. El "corazón epiléptico" se daña por la hipoxemia repetida, los efectos tóxicos de las catecolaminas (como la adrenalina) liberadas durante las convulsiones y la aterosclerosis acelerada, que puede estar parcialmente asociada al uso de anticonvulsivos bloqueadores de los canales de sodio.

En su publicación de 2020, Verrier, Pang y sus colegas sugieren que el mayor riesgo de MSC en personas con epilepsia se debe a este daño. Estudios preclínicos y post mortem han identificado cambios estructurales cardíacos en personas con epilepsia, como fibrosis miocárdica y degeneración miofibrilar.

Las crisis epilépticas, en particular las tónico-clónicas generalizadas (TCG), exigen una gran cantidad de energía al sistema cardiovascular. Durante una convulsión, se reduce el suministro de oxígeno al corazón; al mismo tiempo, este se expone a las catecolaminas, que «pueden incluso aturdirlo», afirmó Verrier. «Al medir la fracción de eyección, el porcentaje de sangre expulsada con cada latido, esta puede reducirse de un nivel normal del 60 % al 40 %».

Los niveles de catecolaminas se mantienen elevados en el período postictal. Un estudio con 30 pacientes sometidos simultáneamente a video-EEG y electrocardiograma (ECG) reveló que los marcadores sanguíneos de estrés cardíaco estaban elevados en el 25 % de los pacientes con crisis TCG, sin síntomas clínicos aparentes.

Estudios en animales también sugieren que las convulsiones alteran la expresión de los canales iónicos cardíacos con el tiempo, lo que provoca un aumento del tono simpático y una posible predisposición a arritmias. Modelos animales han mostrado cambios en los canales de sodio y potasio, los intercambiadores de sodio-calcio y los canales regulados por nucleótidos cíclicos activados por hiperpolarización.

Herramientas para evaluar el riesgo cardiovascular en la epilepsia

Además de la historia clínica, la evaluación del riesgo cardiovascular en personas con epilepsia puede comenzar con un electrocardiograma de rutina. Para tiempos de registro más largos, un monitor Holter o un monitor de parche ambulatorio inalámbrico puede recopilar datos durante varios días o semanas.

Verrier citó varias medidas de ECG que pueden ayudar a determinar el riesgo cardiovascular en personas con epilepsia:

Irregularidades de la onda P. La onda P representa la activación y contracción eléctrica de las aurículas. Hasta un 10 % de las personas con epilepsia son propensas a la fibrilación auricular, afirmó Verrier. «Cualquier irregularidad en la onda P, como la duración o la morfología, debe analizarse en el electrocardiograma de 12 derivaciones», añadió.

La presencia de ondas Q patológicas puede revelar un infarto de miocardio asintomático previo. Las ondas Q pequeñas son normales e indican la despolarización de la pared muscular entre los ventrículos. Las ondas Q anormalmente profundas o anchas sugieren daño miocárdico. «Hay un aumento de casi cinco veces en la incidencia de infarto de miocardio en pacientes con epilepsia crónica, por lo que es fundamental inspeccionar el electrocardiograma para detectar ondas Q», afirmó Verrier.

Cambios en el segmento ST. Hasta el 40 % de las convulsiones se han asociado con cambios en el segmento ST, según Verrier. Este segmento representa la fase entre la contracción ventricular y la repolarización ventricular.

Intervalo QT prolongado. El intervalo QT representa el tiempo que tardan los ventrículos en contraerse y repolarizarse. «Aproximadamente un tercio de los pacientes con epilepsia farmacorresistente presentan una prolongación del intervalo QT», afirmó Verrier. «Esto refleja una mayor susceptibilidad a las arritmias ventriculares, que también podrían verse agravadas por ciertos medicamentos».

Además de un ECG, la ecocardiografía puede identificar rigidez miocárdica, que puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares, así como cambios en la aurícula izquierda que podrían predisponer a la fibrilación auricular.

"Creo que la ecocardiografía es una herramienta valiosa que debería utilizarse cada vez más en pacientes con epilepsias crónicas", afirmó Verrier.

Alternancia de ondas T

Las personas con epilepsia pueden presentar alternancias de ondas T en un rango anormal (>60 microvoltios), similar a las personas que experimentan taquicardia ventricular después de un ataque cardíaco.

Para evaluar el riesgo de MSC, Verrier y sus colegas desarrollaron el parámetro de alternancia de la onda T en microvoltios. La alternancia de la onda T es una variación latido a latido en la amplitud o forma de la onda T en un electrocardiograma. En personas con enfermedad cardiovascular estable, la alternancia es inferior a 47 microvoltios (μV). En personas con miocardiopatías o infarto de miocardio, la alternancia supera los 47 mV.

“Hace casi 10 años, descubrimos que en pacientes con epilepsia farmacorresistente, la alternancia superaba los 60 microvoltios, muy por encima del límite de riesgo de arritmias potencialmente mortales”, afirmó Verrier. “Nos sorprendió”. Otros estudios han descubierto que las personas con epilepsia farmacorresistente presentan mediciones de alternancia de la onda T superiores a 47 μV, mientras que las personas con convulsiones controladas presentan mediciones por debajo de este límite.

En 2022, Verrier y sus colegas publicaron un estudio con 18 personas con epilepsia ingresadas en una unidad de monitorización de epilepsia, a quienes se les colocaron monitores de parche de ECG inalámbricos. El parámetro de alternancia de la onda T superó los 60 μV en personas con convulsiones tónico-clónicas focales a bilaterales, pero no en quienes presentaban convulsiones focales o no epilépticas. Los autores sugieren que, en algunos casos, la mortalidad posterior a las convulsiones podría deberse a dicha inestabilidad cardíaca.

Incluyendo el corazón

Incorporar el concepto de corazón epiléptico en el tratamiento de la epilepsia puede ayudar a identificar a las personas en riesgo, afirmó Pang.

“Lo primero y más importante es tener un diagnóstico de epilepsia, en particular de epilepsia refractaria”, dijo. “Además de preguntar sobre la frecuencia de las crisis epilépticas, también queremos considerar diversos factores de riesgo cardíaco. Características o signos clínicos de posible lesión cardíaca y el riesgo de arritmia, ya sea mediante un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones o un monitor ambulatorio de varios días”.

Además de las pruebas mediante electrocardiograma y ecocardiografía, Pang sugirió evaluar el tono autonómico alterado mediante la variabilidad de la frecuencia cardíaca, así como evaluar los factores de riesgo cardiovascular clásicos, como los perfiles lipídicos. «Las personas con epilepsia corren el riesgo de sufrir aterosclerosis acelerada si sus crisis no están bien controladas», afirmó.

De hecho, las investigaciones sobre los perfiles cardiovasculares de las personas con epilepsia han demostrado que la aterosclerosis en estas personas aumenta la frecuencia cardíaca de envejecimiento entre 10 y 20 años, afirmó Verrier. "Por lo tanto, una persona de 40 años con epilepsia crónica podría tener el mismo corazón que una persona de más de 50 años", añadió.

Pang dijo que las personas con epilepsia que tienen múltiples factores de riesgo para un “corazón epiléptico” pueden necesitar EEG de rutina regulares con monitoreo ambulatorio del ECG para identificar arritmias, así como imágenes estructurales para identificar cambios estructurales o disfunción.

“Yo iría más allá y diría que los pacientes en la categoría de mayor riesgo, por ejemplo, aquellos con convulsiones tónico-clónicas generalizadas no controladas y múltiples factores de riesgo cardiovascular, esos pacientes deberían ser remitidos a cardiología para una evaluación detallada”, dijo. 

Diferencias cardíacas y riesgo de mortalidad

El cardiólogo Fialho y el neurólogo Lin son colegas de la Universidad Federal de Santa Catarina en Florianópolis, Brasil. Junto con otros, han publicado varios estudios que utilizan electrocardiogramas, ecocardiografías y pruebas de esfuerzo en cinta para comprender las diferencias cardíacas en personas con epilepsia del lóbulo temporal (ELT). Los estudios han descubierto una menor capacidad cardiovascular y una mayor rigidez cardíaca en comparación con los controles, a pesar de presentar factores de riesgo cardiovascular similares entre los grupos.

La aptitud cardiovascular se mide mediante el equivalente metabólico de la tarea o MET. Es una especie de índice de gasto energético; un MET se define como gastar 1 kcal/kg/hora, aproximadamente el equivalente a estar sentado en silencio. Caminar despacio produce unos 2 MET, mientras que saltar a la comba produce entre 9 y 10 MET. En las pruebas de cinta de correr, las personas con mejor condición física obtienen las puntuaciones de MET más altas y el menor riesgo de mortalidad. De hecho, las investigaciones han demostrado que la aptitud cardiovascular, medida mediante MET, es un predictor de mortalidad más potente que otros factores de riesgo cardiovascular.

En un estudio de 2017 con pruebas en cinta de correr, Lin y Fialho descubrieron que, en comparación con los controles, los participantes con ELT presentaban frecuencias cardíacas máximas más bajas, se ejercitaban menos tiempo y experimentaban incompetencia cronotrópica: el corazón tenía menor capacidad para ajustar su frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio. Las personas con ELT también presentaban puntuaciones MET más bajas: un promedio de 1,7 MET menos que el grupo control.

“El MET es un indicador muy potente de riesgo no solo de muerte cardiovascular, sino también de muerte por cualquier causa”, afirmó Fialho. Citó un estudio fundamental de 2002 que reveló que cada aumento de 1 MET en la condición física se relacionaba con una disminución del 12 % en el riesgo de mortalidad. Otros estudios, añadió, han encontrado cifras más altas: un 15 %, un 18 % e incluso un 20 % menos de muertes con cada aumento de 1 MET.

“Así que esta medida de 1.7 MET menos fue muy importante”, dijo. “Si se incluye a esas personas [con epilepsia] en nuestra tabla de riesgo clásica de Framingham o se utilizan otras puntuaciones para estudiar su riesgo cardiovascular, se considerarían de bajo riesgo. Pero no lo son”.

Las personas en los estudios de Fialho tenían una edad promedio de 37 años y habían vivido con ELT durante un promedio de 22 años. Si bien su condición física podría haber disminuido debido a que se les había desaconsejado hacer ejercicio o a otros factores relacionados con el estilo de vida, el aumento de la rigidez cardíaca reduce la capacidad del corazón para bombear sangre y distribuir oxígeno, lo que afecta directamente la condición física. El análisis estadístico mostró que el 52% de la rigidez cardíaca podría explicarse por disfunción autonómica, otro 6% relacionado con el tratamiento con carbamazepina y un 6% con politerapia.

“Necesitamos ensayos, y hasta que los tengamos, no podemos determinar con certeza qué está pasando”, dijo Fialho. “Pero debemos recordar que las personas con epilepsia pueden tener un mayor riesgo de arritmia y muerte súbita”.

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